交通事故にあった時を初診とみなしてさかのぼって障害年金の請求をしたいのですが、難しいことでしょうか？

本回答は2020年3月現在のものです。

 

ご質問者様の場合、現在は線維筋痛症と診断されていますが、交通事故の際にしていた受診と線維筋痛症の間に因果関係が認められる場合は、交通事故の際にしていた受診を線維筋痛症の初診日として、事後重症請求をすることは可能です。

しかし、交通事故と線維筋痛症の間の因果関係が認められない場合、交通事故の際の受診を初診日として申請することはできません。

 

遡及請求とは

遡及請求とは、障害認定日に障害等級に該当しているが、知らなかったなどの理由で、障害認定日から１年以上経過して請求するものです。

障害認定日から3か月以内の診断書を取得することができれば、遡及請求を行うことができます。

 

障害認定日とは

障害の程度の認定を行うべき日をいい、原則として、

• 「初診日」から起算して1年6月を経過した日
• 傷病が治った日（その症状が固定し、治療の効果が期待できない状態に至った日を含む）

のいずれか早い日となります。

 

初診日とは

障害の原因となった傷病について、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日をいいます。

具体的には次のような場合が初診日とされます。

1. 初めて診療を受けた日（治療行為又は療養に関する指示があった日）
2. 同一の傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
3. 過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日
4. 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
5. 障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日

※ただし、知的障害の場合は、出生日が初診日となります。

 

事後重症請求とは

傷病により障害の状態にあるものが、障害認定日において障害等級に該当する程度の障害の状態に該当しなかった場合でも、その後、状態が悪化し、障害等級に該当する障害の状態となった場合、65歳に達する日の前日までに裁定請求をすることができます。

 

線維筋痛症で審査を受ける場合は、診断書に線維筋痛症の傷病名とステージを記入していただく必要があります。

線維筋痛症の認定基準について

【１級】

• 日常生活の用を弁することを不能ならしめる程度のもの、たとえば、全身の激しい痛みがひどく、食事、排泄など日常生活動作のすべてにおいて介助が必要となっており、常時車椅子を使用しているもの。また、繊維筋痛症の重症度分類試案ではステージ4もしくは5の評価であるもの。

【２級】

• 日常生活が著しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの、たとえば、全身に痛みが広がり、激しい痛みが持続しているため、日常生活動作のほとんどが一人でできてもやや不自由、又は一人でできるが非常に不自由で、日常生活に著しい支障が生じ、就労は全くできないもの。また、繊維筋痛症の重症度分類試案ではステージ3の評価であるもの。

【３級】

• 労働が制限を受けるか又は労働に制限を加えることを必要とする程度のもの、たとえば、腰や肩、一下肢に激しい痛みが出現しており、日常生活動作のほとんどが一人でできてもやや不自由な場合となっているもの。また、繊維筋痛症の重症度分類試案ではステージ2の評価であるもの。

 

線維筋痛症の重症度分類試案（厚生労働省研究班）

繊維筋痛症は、「線維筋痛症の重症度分類試案〈厚生労働省研究班)」により、ステージ1からステージ5に分類されています。

• ステージ1…米国リウマチ学会診断基準の18力所の圧痛点のうち11力所以上で痛みがあるが、日常生活に聾大な影響を及ぼさない。
• ステージ2…手足の指など末端部に痛みが広がり、不眠、不安感、うつ状態が続く。日常生活が困難。
• ステージ3…激しい痛みが持続し、爪や髪への刺激、温度・湿度変化など軽微な刺激で激しい痛みが全身に広がる。自力での生活は困難。
• ステージ4…痛みのため自力で体を動かせず、ほとんど寝たきりの状態に陥る。自分の体重による痛みで、長時間同じ姿勢で寝たり座ったりできない。
• ステージ5…激しい全身の痛みとともに、膀胱や直腸の障害、口の渇き、自の乾燥、尿路感染など全身に症状が出る。普通の日常生活は不可能。

 

初診日が大学生の時であれば、障害基礎年金の請求になることが考えられるため、障害の程度が2級以上に該当すると判断された場合、支給を受けることが可能となります。

上記の認定基準を参考にしていただき、申請を検討されてはいかがでしょうか。

障害厚生年金か障害基礎年金か

障害厚生年金を受給できるか、障害基礎年金の受給となるかは、初診日に加入していた年金制度によって決まります。

• 初診日が厚生年金被保険者期間中にある場合は、障害厚生年金
• 初診日が国民年金被保険者期間中にある場合は、障害基礎年金
• 初診日が20歳前または60歳以上65歳未満（国内に住んでいる方のみ）の年金未加入期間にある場合は、障害基礎年金

 

障害基礎年金と障害厚生年金の障害等級について

• 障害基礎年金…１級および２級
• 障害厚生年金…１級、２級および３級

 

◎障害年金の申請について

ご自身で書類をしっかり準備したつもりが、症状に合った等級が認められないケースや、不支給となるケースが見受けられます。

このようなことを防ぐためには専門知識が必要となりますが、そうなると社労士に相談するか関連書籍を参照しなければなりません。

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◎社労士への依頼も合わせてご検討ください

審査を受ける機会は審査請求、再審査請求を含めて3回あります。
しかし、1度目の請求で認められない場合、2度目以降で決定が覆るのは、たった14.7%となっています。

より確実に認定を得るために社労士に申請を代行依頼する方法があります。
こちらも合わせてご検討ください。

疑問などがございましたら、下記よりお気軽にお問い合わせください。