夫が脳出血で倒れました。傷病手当金ではなく障害年金の手続きをした方が良いのでしょうか？

本回答は2019年12月現在のものです。

 

ご質問内容から、先に傷病手当金を請求し、後に障害年金の手続きをする方が良いでしょう。

 

傷病手当金は、以下の支給要件を満たすことができれば、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

傷病手当金の支給要件

傷病手当金の支給要件は以下4点となります。

1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
2. 仕事に就くことができないこと
3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

 

一方、障害年金は、以下の支給要件を満たし、障害認定日が到来すれば申請が可能となります。

脳出血などの脳血管疾患の場合は、最短でも初診日から6か月経過後になり、その時点で障害の状態が認定基準に該当すると判断された場合、支給されます。

 

「初診日要件」とは

初診日は、国民年金と厚生年金のどちらに加入していたか、その加入していた制度によって、もらえる年金の種類が決まります。

• 初診日が厚生年金被保険者期間中にある場合は、障害厚生年金
• 初診日が国民年金被保険者期間中にある場合は、障害基礎年金
• 初診日が20歳前または60歳以上65歳未満（国内に住んでいる方のみ）の年金未加入期間にある場合は、障害基礎年金

※初診日とは…障害の原因となった傷病について、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日をいいます。ただし、知的障害の場合は、出生日が初診日となります。

 

「保険料納付要件」とは

初診日の前日において以下の1または2を満たしている必要があります。

1. 初診日の属する月の前々月までの公的年金の加入期間の3分の2以上の期間について、保険料が納付または免除されていること
2. 初診日において65歳未満であり、初診日の属する月の前々月までの直近1年間に保険料の未納期間がないこと

※20歳前に初診日がある場合は、保険料納付要件は問われません。

 

脳血管疾患の障害認定日

脳血管疾患による障害の場合、障害認定日は

1. 初診日から6か月経過後の症状固定日
2. 初診日から1年6か月を経過した日

のいずれか早い方の日となります。

 

半身まひがある場合は、以下の認定基準により審査されることが考えられます。

 

肢体の障害の認定について

肢体の機能の障害の程度は、関節可動域、筋力、巧緻性、速さ、耐久性を考慮し、日常生活における動作の状態から身体機能を総合的に認定されます。

 

各等級に相当すると認められるものを一部例示すると、以下の通りです。

半身まひの認定基準

【1級】

• 一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの…日常生活における動作のすべてが「一人で全くできない場合」又はこれに近い状態

【2級】

• 一上肢及び一下肢の機能に相当程度の障害を残すもの…日常生活における動作の多くが「一人で全くできない場合」又は日常生活における動作のほとんどが「一人でできるが非常に不自由な場合」

【3級】

• 一上肢及び一下肢に機能障害を残すもの…日常生活における動作の一部が「一人で全くできない場合」又はほとんどが「一人でできてもやや不自由な場合」

 

上記のように、傷病手当金は4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されますが、障害年金は、最短でも6か月待つ必要があります。

また、障害認定日の到来を待って申請をしても、障害の状態が軽度の場合は、支給が得られないケースもあります。

そのため、先に傷病手当金の支給を受けておく方が良いでしょう。

 

なお、傷病手当金の支給を受けている間に障害厚生年金の支給が決定した場合は、下記の併給調整を受けることになります。

 

障害厚生年金と傷病手当金の併給調整について

同一傷病について、障害厚生年金を受給している期間と傷病手当金を受給している期間が重なっている場合、傷病手当金について減額調整されます。

• 傷病手当金＞障害厚生年金の場合、傷病手当金は差額分が支給されます。
• 傷病手当金＜障害厚生年金の場合、傷病手当金は支給されません。

※別傷病の場合は調整されません。また障害基礎年金のみの場合も調整は行われません。

 

また、傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月ですが、障害年金が支給される期間についても、原則として1〜5年の期限があります。

期限が到来すれば、再度診断書を提出し、審査を受け、障害の状態が認定基準に該当すると判断された場合は、引き続き支給を受けることができます。

 

肢体障害の場合、永久認定となることもありますが、治療やリハビリ等によって状態が改善した場合は、支給停止になることもあります。

 

※令和4年1月1日から、健康保険の傷病手当金の支給期間が支給開始日から「通算して1年6か月」になります。

 

◎障害年金の申請について

ご自身で書類をしっかり準備したつもりが、症状に合った等級が認められないケースや、不支給となるケースが見受けられます。

このようなことを防ぐためには専門知識が必要となりますが、そうなると社労士に相談するか関連書籍を参照しなければなりません。

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◎社労士への依頼も合わせてご検討ください

審査を受ける機会は審査請求、再審査請求を含めて3回あります。
しかし、1度目の請求で認められない場合、2度目以降で決定が覆るのは、たった14.7%となっています。

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